Department of Ophthalmology, Kalinga Institute of Medical Sciences & Pradyumna Bal Memorial Hospital, Bhubaneswar, Odisha, India.

6go6ckt5b8|3000F7576AC3|Tab_Articles|Fulltext|0xf1ffaccf2b0000006906000001000800

6go6ckt5b5idvals|972

6go6ckt5b5|2000F757Tab_Articles|Fulltext

Rituximab,  an  immunomodulator  has  been  recently  used  in  the  potentially  vision  threatening  recalcitrant non-infectious  scleritis  with  promising  results.  It is a monoclonal antibody against CD20 antigen targeting B-cell lymphocytes [1]. There  have  been  reports  of  increased  intraocular  pressure  following  intravitreal  injection  of  rituximab  for  treatment  of  lymphoma  but  not  due  to  systemic  injection [2]. However,  in  our  case,  an  abrupt  increase  in  intraocular  pressure  (IOP)  was  observed.  The   purpose  of  reporting  our  case  is  to  highlight  that  rituximab,  despite  being  highly  effective  in  treating  scleritis,  needs  a  vigilance  for  its  vision-threatening  side-effects  and  further  investigations.

A  25  year  old  female  with  recalcitrant  scleritis  due  to  granulomatosis  with  polyangiitis (GPA)  was  being  treated  with  both  topical  and  systemic  corticosteroid  along  with  cyclosporine  since  2 years.  She  was  a  known  case  of  GPA  with  joint  involvement,  positive  cytoplasmic  anti  neutrophil  cytoplasmic  antibodies (c-ANCA),  high  C- reactive protein  and  high  erythrocyte  sedimentation  rate.  Her respiratory and renal profile was normal.  She  had  no  signs  of  glaucoma  or  steroid  induced  glaucoma  in  her  past  follow-ups.  There was no family history of glaucoma.  She  was  recommended  rituximab  1000  mg  one  month  apart  by  the  rheumatologist  for  recalcitrant  scleritis. After  one  day  of  taking  the  first  dose  of  rituximab, she presented  in  our  clinic  with  sudden  onset  of  blurred  vision. 

On examination,  her  vision  was  6/60  with  severe  corneal  edema  in  both  eyes.  The  intraocular  pressure  was  60 mmHg  (right eye)  and  30 mmHg  (left eye)  on  applanation  tonometry.  The  anterior chamber  was  deep  and  there  were  no  signs  of  inflammation.  There was no vitritis.  Fundus could not be appreciated because of corneal edema. At  the  time  of  this  episode  she  was  not  on  any  form  of  corticosteroids. She was not under any other medication which could cause raised IOP. The intraocular pressure was reduced to normal limits  with  systemic  and  topical  anti-glaucoma  drugs  and  she  was  kept  on maintenance with  eyedrop  dorzolamide  and  timolol  0.5%  combination  twice  a  day.  Her pressure was maintained well  and  there  was  no  recurrence  of  scleritis  or  requirement  of  any  systemic and  topical  corticosteroids.  Fundus was normal. But she presented to our clinic  again  following  her  second  and  third  cycle  of  rituximab,  with  blurred  vision,  cloudy  cornea,  normal  anterior  chamber and IOP  above 30 mmHg  requiring  systemic  acetazolamide  despite  the  maintenance  dose  of  topical  dorzolamide  and  timolol 0.5%  (2nd  cycle:  IOP  of  OD  32 mmHg  and OS  26 mmHg;  3rd  cycle:  IOP  of  OD  30 mmHg and OS  28 mmHg).  Fortunately,  the  optic  nerve  head  was  healthy  and  the  retinal  nerve  fibre  layer  optical   coherence  was  normal  all  throughout  the  follow-ups.  

Scleritis  is  a  severe  ocular  inflammatory  condition  which  can  be  infectious  or  non-infectious.  It  has  been  associated  with  malignancy,  autoimmune  diseases  and  post-surgical  conditions.  It  is  one of  the  most  common  ocular  presentations  of  GPA,  occurring  in  7-11%  of  patients,  with  diffuse  anterior  scleritis  being  encountered  most  often [3,4]. However,  necrotizing  scleritis  is  the  most  malignant  form,  increasing  the  risk  for  globe perforation  and  loss  of  vision.  Examination reveals red, tender eyes, with capillary closure and non-perfusion.  It results in infarction and thinning of the sclera.  Extension  to  neighboring  structures  including  the  cornea,  trabecular  meshwork  and  ciliary  body  may  occur [5].

Rituximab  is  a  chimeric  murine/ human  monoclonal  antibody  against  the  CD20  antigen   on  human  B  cells.  It  results  in  the  depletion  of  B-cells  and  B-cell  precursors,  though   long-lived  plasma  cells  and  stem  cells  are  not  affected.  Rituximab  lowers  the  levels  of  circulating  IgG  and  IgM  antibody  as  well  as  their  B-cell  source  for  6  to  12  months  or  more [6,7]. It  is  most  commonly  used  in  the  treatment  of  non-Hodgkin’s  lymphoma,  multiple  myeloma  and  chronic  lymphocytic  leukemia.  Rituximab  has  been  shown  to  be  non-inferior  to  cyclophosphamide  in  the  treatment  of  granulomatosis  with  polyangiitis (GPA)  and  it  is  now  FDA- approved  for  use  in  GPA [1,2,8]. There  are  cases  to  support  its  use  in  ocular  cicatricial  pemphigoid,  GPA,  Sjogren's  disease,  and  Behçet's  disease.  This  drug  can  be  used  to  treat  intraocular  lymphoma  as  well  as  orbital  disease,  particularly  those  mediated  by  B-cells,  such  as  Graves'  disease.  There  are  case  reports  of  its  efficacy  in  treating  scleritis,  in  particular  as  a  manifestation  of  systemic  disease  such  as  rheumatoid  arthritis,  Sjogrens,  and  GPA [9,10,11,12].  Eight  children  (15 eyes)  with  severe  and  longstanding  juvenile  idiopathic  arthritis  uveitis,  who  had  an  inadequate  response  in  controlling  uveitis  to  one  or  more  biologic  agents  including  tumor  necrosis  factor  blockers  and  abatacept,  received  rituximab  therapy.  It  was  found  that  rituximab  was  effective  in  allowing  prednisone  reduction  in  all  subjects [13].

In  adults  with  ocular  inflammation  most  treatment  protocols  include  a  single  course  of  two  1,000  mg  infusions,  2  weeks  apart.  This  generally  results  in  complete  peripheral  B  cell  depletion  and  disease  control  with  time. In  cases,  when  complete  response  is  not   achieved  or  if  patient  relapses,  an  additional  infusion  is  given  after  several  months,  resulting  in  disease  quiescence [12]. A  review  report  on  the  safety  of  rituximab  in  patients  with  cancer  and  rheumatoid  arthritis  concluded  that  serious  adverse  reactions  (e.g  increased  potential  for  serious  infections,  Steven- Johnson  syndrome,  infusion  reaction,  pulmonary edema,  and  progressive  multifocal  leukoencephalopathy)  occur  only  in  a  small  minority  of  patients  but  overall  rituximab  therapy  is  safe [14].  

In  a  clinical  study  concerning  the  efficacy  of  rituximab  in  222  patients  with  lymphoma,  nine  of  them reported  ocular  side  effects,  including  conjunctivitis,  transient  corneal  edema,  burning  sensation,  transient  or  permanent  loss  of  visual  function  with  intravitreal  rituximab [15]. Increased  IOP with  granulomatous   uveitis  has  been  documented  with  intravitreal  rituximab  for  primary  vitreoretinal  lymphoma.  It  was  speculated  that  rituximab  in  the  anterior  chamber  bound  the  malignant  cells  and  activate  macrophages  and  lymphocytes,  and  through  antibody-dependent  cellular  cytotoxicity  mutton-fat  keratitic  precipitates  develop  as  seen  in  active  anterior  segment  uveitis [2].  

In  a  case  of  GPA,  exacerbation  of  ocular  inflammation  associated  with  secondary  raised  IOP  was  seen  after  systemic  RTX  therapy [16]. Suhler et al.  observed  that   treatment  with  rituximab  was  well  tolerated  by  most  of  the  patients  with  refractory,  non-infectious  scleritis.  Some  of  the  patients  who  developed  peri-infusional  inflammatory  exacerbation  were  managed  well  with  systemic  corticosteroids [17]. In  a  comparative  study,  13  patients  with  GPA-associated  scleritis  and/or  uveitis  were  treated  with  cyclophosphamide  and  rituximab  respectively. Remission  was  seen  in  all  patients  but  three  patients  had  re-activation  of  scleritis  post-treatment  and  one  patient  had  flared  vasculitis  during  treatment.  The IOP has not been discussed [18]. A  case  of  stage  IV,  non-Hodgkin's  lymphoma  (NHL),  who  was  maintained  on  rituximab  for  12 months  developed  intense,  bilateral  periocular  erythema,  moderate edema,  gradual  blurring  of  vision  and  pain  with  congestion  was  managed  with  steroids [19].  Rise  in  intraocular pressure following intravitreal injection of rituximab for  treatment  of  lymphoma  has  been  reported  in  earlier  literatures,  but  not  after  rituximab  systemic  therapy [2] [Table 1]. In contradictory,  our  patient  had  complete  resolution  of  the  refractory  scleritis  but  developed  rituximab  induced  glaucoma.  She  was  very  compliant  with  follow-ups  and  medications  and  did  not  develop  irreversible  optic  neuropathy  due  to  raised  intraocular  pressure.

The increase in IOP can occur with systemic  rituximab  like  intravitreal injection. The  awareness  of  ocular  toxicity  profile  is  crucial  to  reduce  treatment  related  ocular  morbidity. 

Contributors: MG: manuscript writing, and patient management; SD: reviewing the literature, manuscript editing and patient management. SD will act as a study guarantor. All authors approved the final version of this manuscript and agreed to be responsible for all aspects of the study.

Funding: None; Competing interests: None stated.